Este ano, pela primeira vez, a maioria dos idosos qualificados para o Medicare estará em planos Medicare Advantage privatizados. Agora, as seguradoras que obtêm lucros gigantescos com esses planos com fins lucrativos estão montando uma campanha de pressão e planejando processar o governo para proteger anos de pagamentos indevidos que extraíram do Medicare.
Uma vaca leiteira para grandes seguradoras, a versão com fins lucrativos do Medicare não tem sido um grande negócio para o público americano. Os planos Medicare Advantage custam mais ao governo por beneficiário do que o Medicare tradicional e, muitas vezes, negam tratamento de forma injusta.
Além do mais, auditorias federais descobriram que os planos Medicare Advantage superfaturam sistematicamente o público – principalmente cobrando como se os pacientes estivessem mais doentes do que realmente são, um esquema conhecido como “upcoding”. As autoridades estimam que os planos privados arrecadaram US$ 650 milhões em pagamentos indevidos de 2011 a 2013.
Espera-se que o governo Biden finalize uma regra no próximo mês para tentar recuperar alguns desses pagamentos indevidos – mas as seguradoras do Medicare Advantage estão ameaçando processar se a regra seguir em frente como está escrito, de acordo com Estatísticas. Se as seguradoras entrarem com um processo, isso poderá atrasar ainda mais os esforços do governo para recuperar pagamentos em excesso que remontam a mais de uma década, bem como futuros pagamentos indevidos.
O setor de seguros de saúde argumenta que os reguladores devem permitir algum nível de erros de pagamento – e devem aplicar novas regras apenas às auditorias futuras, em vez de punir retroativamente a má conduta do passado.
“É uma loucura”, disse Diane Archer, fundadora da Just Care USA, uma organização que se opõe à privatização do Medicare. “Eles cobraram demais. Quem já ouviu falar de uma situação em que você foi cobrado a mais e não recebeu seu dinheiro de volta? Está além da compreensão. O fundo fiduciário do Medicare não deveria estar pagando fundos de forma inadequada e está impulsionando o Medicare [insurance] prêmios”.
O presidente Joe Biden não está fazendo nada para retardar o impulso de privatização do Medicare. De fato, seu governo aumentou os pagamentos às seguradoras Medicare Advantage enquanto expandia um programa chamado ACO REACH, que permite que as empresas inscrevam idosos no Medicare tradicional em planos de saúde privados sem seu consentimento informado.
Mas, em uma mudança significativa, no mês passado, o governo Biden propôs novos regulamentos para impedir que as seguradoras do Medicare Advantage neguem reclamações indevidamente ou se recusem a aprovar serviços que seriam pagos pelo programa público tradicional do Medicare.
Defensores do consumidor como David Lipschutz, diretor associado do Center for Medicare Advocacy, ficaram agradavelmente surpresos com a proposta – mesmo que tenha chegado uma década atrasada.
Lipschutz observou que a resposta da indústria aos regulamentos de negação de sinistros propostos foi “bastante silenciosa até agora”.
Ele disse que as seguradoras estão muito mais preocupadas com dois anúncios planejados dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid no próximo mês, que podem ter um impacto muito maior em seus resultados.
“Existem potencialmente centenas de milhões de dólares, se não mais, em jogo”, disse Lipschutz.
Os reguladores podem decidir se devem incluir as táticas de upcoding das seguradoras em quanto elas pagam aos planos Medicare Advantage. Eles também devem anunciar uma regra de auditoria final para evitar futuros pagamentos indevidos e recuperar alguns dos custos de desembolsos excessivos que foram para as seguradoras do Medicare Advantage no passado.
Falando na conferência anual JP Morgan Healthcare esta semana, a diretora financeira da seguradora de saúde Humana, Susan Diamond, disse que “o setor provavelmente entrará em litígio” se a regra final de auditoria não incluir o chamado ajustador de taxa por serviço. Tal provisão permitiria que as seguradoras escapassem com algum nível de erros de codificação e cobrança de diagnóstico – e provavelmente reduziria substancialmente as quantias que as seguradoras teriam de devolver ao governo.
Os dólares em jogo são significativos. Em setembro, o escritório do inspetor geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) divulgou relatórios de auditoria constatando que mesmo apenas o plano Medicare Advantage afiliado à Humana devia ao governo quase US$ 44 milhões em pagamentos indevidos de 2016 e 2017.
Uma auditoria geral separada do inspetor do HHS descobriu que um plano da Florida Humana sobrecarregou o Medicare em quase US$ 200 milhões em 2015.
O Medicare Advantage tornou-se um importante gerador de lucros para o setor de seguros, com os fundos do governo respondendo agora pela maioria das receitas de planos de saúde das grandes seguradoras.
Isso é especialmente verdadeiro para a Humana, que recebeu mais de 90% de sua receita de planos de saúde dos contribuintes em 2021. O UnitedHealth Group e a CVS Health, proprietária da Aetna, obtiveram mais de 70% de sua receita de planos de saúde do governo.
Essas seguradoras fazem parte da Better Medicare Alliance, um grupo de fachada da indústria de seguros de saúde que gastou quase US$ 3 milhões em anúncios de TV promovendo o Medicare Advantage entre o dia da eleição e o final do ano, segundo dados da AdImpact.
A Better Medicare Alliance convocou o governo a auditar todos os planos do Medicare Advantage anualmente “para aumentar a supervisão do programa e garantir que decisões arbitrárias sobre quais contratos são auditados não afetem desproporcionalmente algumas organizações mais do que outras”.
O grupo também argumentou que “as mudanças nas metodologias de auditoria devem ser aplicadas prospectivamente, não retroativamente”, porque fazer o primeiro “invalidaria as suposições atuariais feitas pelos planos de saúde por mais de uma década e ameaçaria os cuidados dos quais os idosos dependem hoje”.
Ter as mudanças nas regras de auditoria aplicadas prospectivamente permitiria que as seguradoras retivessem anos de pagamentos indevidos.
Lipschutz disse que a Better Medicare Alliance “e as pessoas que os financiam não querem pagar o que poderia ser devido ao programa olhando para trás, então eles querem tentar se concentrar em seguir em frente”.
Embora a Better Medicare Alliance não divulgue seus doadores, a CVS Health relatou doar $ 3 milhões para o grupo em 2021. A Humana doou $ 2 milhões naquele ano e $ 1 milhão no primeiro semestre de 2022.
Executivos da CVS Health, Humana e UnitedHealth Group atuam no conselho de administração da aliança. (O UnitedHealth Group não divulga voluntariamente suas doações para grupos de dinheiro negro como a Better Medicare Alliance.)
A Humana e a CVS Health também pertencem ao America’s Health Insurance Plans (AHIP), o poderoso lobby da indústria de seguros de saúde em DC.
No verão passado, o AHIP enviou uma carta de comentários se opondo à regra de auditoria do Medicare Advantage, argumentando que “não leva em conta os erros na [fee-for-service] Dados do Medicare” e reclamando que isso seria aplicado retroativamente.
“A regulamentação retroativa é injusta, inapropriada e legalmente inadmissível”, escreveu o AHIP.
Source: https://jacobin.com/2023/01/health-insurance-industry-medicare-overpayments
