Jenn Coffey estava tão cansada de ter seus cuidados negados por sua seguradora Medicare Advantage que pensou em assinar uma ordem de não reanimação. “Não havia mais esperança”, disse ela. “Não havia mais nada para eu esperar.”
Coffey, uma ex-técnica médica de emergência (EMT) de Manchester, New Hampshire, entrou no Medicare, o programa de seguro de saúde do governo para idosos e outras pessoas com deficiência, depois que um diagnóstico de câncer de mama a deixou incapaz de trabalhar. Como um número crescente de beneficiários do Medicare, ela acabou em um plano Medicare Advantage com fins lucrativos; um profissional de marketing a encaminhou para uma opção administrada pelo UnitedHealth Group, uma seguradora de US$ 450 bilhões.
Mas, em vez de considerar o programa um alívio, Coffey, 51 anos, diz que a UnitedHeath constantemente rejeitou ou questionou as opções de tratamento que seus médicos sugeriram para sua recuperação do câncer e para uma doença secundária rara e dolorosa que não possui um plano de tratamento padrão. “Existem muitas maneiras de negar coisas que você precisa”, disse ela. “Tantas vezes que tive a oportunidade de experimentar diferentes tratamentos e medicamentos, a resposta foi: ‘Eles não cobrem’.”
As negações rotineiras da UnitedHealth levaram Coffey a frequentemente acabar na sala de emergência, e ela acabou ficando tão cansada de lutar pelo sistema que quase renunciou ao direito de ser ressuscitada se sua condição fosse irrecuperável. “Mentalmente, foi muito destrutivo”, disse ela. “Já fui paramédico e trabalhei em um hospital, sabia que havia tratamentos, mas nunca pensei em não ter acesso.”
A experiência de Coffey com o Medicare Advantage transformou seus pontos de vista. Coffey é um ex-deputado estadual republicano por dois mandatos em New Hampshire que, como muitos fiéis republicanos, acreditava que as seguradoras privadas poderiam resolver a crise do sistema de saúde se pudessem fazer coisas como vender apólices além das fronteiras estaduais.
“Agora percebi que não dá para consertar ou consertar o sistema”, disse ela. “As seguradoras não oferecem nada. Eles servem como um obstáculo… O único caminho a seguir é o Medicare for All.”
Coffey não está sozinho. À medida que a privatização do Medicare por meio dos planos Medicare Advantage de propriedade da seguradora se expande para metade dos beneficiários do Medicare – trinta e um milhões de pessoas – as recusas de atendimento pelas seguradoras do Medicare Advantage estão ameaçando a premissa fundamental da rede de segurança de assistência médica do governo para idosos e pessoas com deficiência: que as pessoas no Medicare devem receber os cuidados recomendados por um médico.
Uma investigação de 2022 do inspetor geral do Departamento de Saúde e Serviços Humanos descobriu que, em 2019, 13% do total de solicitações de autorização prévia negadas pelos planos Medicare Advantage teriam sido cobertos pelo Medicare tradicional, levando a um número estimado de oitenta e cinco mil adicionais negações de cuidado. Naquele ano, os planos Medicare Advantage também negaram erroneamente 18% dos pedidos de pagamento – cobrindo cerca de 1,5 milhão de pedidos – reduzindo a probabilidade de os médicos recomendarem o atendimento mais caro, mas frequentemente o mais eficaz, por medo de não serem pagos.
Nos dois anos subsequentes, à medida que o total de inscritos no Medicare Advantage aumentou de 22 milhões para 27 milhões, essas recusas dispararam. Um relatório de fevereiro da Kaiser Family Foundation descobriu que dois milhões de pedidos de autorização prévia foram negados pelo Medicare Advantage em 2021, mais do que o triplo dos 640.000 pedidos de autorização prévia negados por esses planos em 2019, de acordo com uma estimativa do relatório do inspetor geral.
Essas recusas de atendimento estão ajudando a gerar lucros recordes das seguradoras – a seguradora da Coffey, UnitedHealth Group, obteve mais de US$ 14 bilhões em lucros em 2022, e as outras três maiores seguradoras com fins lucrativos do Medicare Advantage arrecadaram US$ 10 bilhões adicionais. Mas essas negações têm impactos desastrosos na vida das pessoas comuns, conforme detalhado em inúmeras histórias de pacientes compartilhadas com o Alavanca. E o total de casos de atendimento negado provavelmente é muito subestimado.
Kip Sullivan, um analista independente de políticas de saúde ativo em grupos de defesa do Medicare for All, disse ao Alavanca que o atendimento negado no Medicare Advantage era “um problema grosseiramente pouco estudado” e que muitos casos passam totalmente despercebidos.
“É a principal razão pela qual devemos encerrar o programa Medicare Advantage”, disse Sullivan. “Simplesmente não há policiais suficientes com diplomas de enfermagem estacionados em salas de emergência em todo o país para detectar esse tipo de abuso.”
A história de Coffey não é única.
Bob White, um ex-operário de 56 anos que mora no Texas, passou alguns meses, uma década atrás, trabalhando em uma construtora, onde trabalhou com produtos químicos tóxicos sem o equipamento de proteção adequado. A exposição o deixou com dor crônica severa – agonia tão significativa que ele optou por realizar procedimentos ambulatoriais significativos sem anestesia, já que a dor dos procedimentos correspondia aos seus níveis normais.
Ele está inscrito em um plano Medicare Advantage administrado pela gigante dos seguros Humana nos últimos dez anos, desde que se tornou elegível para o Medicare devido à sua deficiência.
Antes de White se mudar de Minnesota para o Texas, os médicos colocaram White em uma bomba de dor, um dispositivo médico que administra continuamente analgésicos diretamente em sua medula espinhal – mas para instalá-lo, ele teve que viajar de volta a Minnesota para um seguro aprovado pelo seguro. fornecedor.
Como a bomba de dor de White continuava falhando, ele precisava de uma solução para seu problema de dor mais perto de casa – e encontrou uma clínica de cetamina recomendada pelos médicos como uma solução alternativa. “Achei que fosse um truque”, disse ele sobre os tratamentos com cetamina. “[But] em uma semana, estava funcionando melhor do que qualquer coisa desde que me machuquei. O máximo que consegui com fentanil foi oito na escala de dor, e cetamina me baixou para seis.
O Medicare tradicional cobre infusões de cetamina para dor crônica severa, compensando os provedores de cetamina em US$ 300 por sessão de acordo com as taxas padrão do Medicare. De acordo com White, a Humana havia prometido que cobriria suas infusões – mas então ele disse que a seguradora parou abruptamente de cobrir os tratamentos.
“Quando a Humana fez sua proeza e disse que não iria cobri-la, minha pressão arterial disparou”, disse ele. “Agora estou preso no fentanil novamente.”
As recusas de atendimento são um recurso, não um bug dos planos Medicare Advantage. O Medicare tradicional foi fundado com base no princípio de que idosos e deficientes obteriam os cuidados de que precisam, porque cobre os cuidados sem um intermediário de seguradora, em vez de fazer pagamentos fixos diretamente aos prestadores de cuidados de saúde. Mas, ao criar o Medicare Advantage, o Congresso inseriu seguradoras privadas no Medicare, que têm um incentivo inerente para negar atendimento. Quanto menos atenção médica eles fornecem aos beneficiários, mais dinheiro do governo eles podem embolsar como lucros.
As opções do Medicare Advantage também limitam os cuidados intensivos, exigindo pré-autorização para uma série de serviços.
Richard Gilfillan, ex-CEO do conglomerado hospitalar sem fins lucrativos Trinity Health, disse que a autorização prévia levou a atrasos embutidos no atendimento, resultando em prognósticos muito piores para os pacientes. “Incluímos em todo o nosso sistema de atendimento que teremos que dar às seguradoras uma ou duas semanas para pré-autorizar o atendimento”, disse ele.
White disse que está chocado com a “necessidade da Humana de encher os bolsos e causar tanta dor física e mental para fazê-lo”. E ele teme pelo potencial resultado final. “Eu me pergunto quanto vai custar a Humana se eu tiver um derrame?” perguntou Branco. “Vai custar muito menos para me dar a cetamina.”
A Humana obteve US$ 2,8 bilhões em lucros em 2022, e seu CEO faturou mais de US$ 17 milhões naquele ano.
No final de 2020, Rick Timmins, 75 anos, um veterinário aposentado da área de Seattle, descobriu um pequeno caroço descolorido em sua orelha. Seu prestador de cuidados primários o encaminhou a um dermatologista para realizar uma biópsia padrão – mas ele enfrentou obstáculos inesperados, graças ao Premera Blue Cross, seu plano Medicare Advantage.
Ao contrário do Medicare tradicional, os planos Medicare Advantage são baseados em redes de provedores que forçam os pacientes a escolher os provedores de assistência médica selecionados pela companhia de seguros, ou então eles enfrentam penalidades financeiras potencialmente enormes. Isso significava que, em vez de obter o melhor atendimento dos médicos mais experientes de sua escolha, o plano de Timmins terceirizava o processamento e as determinações de sinistros para uma empresa de serviços de saúde chamada Optum, que é uma subsidiária da UnitedHealth.
A Optum repetidamente deu a Timmins a volta por cima, transformando um pequeno diagnóstico em um sério problema de saúde. “Eu ligava toda semana e o agente de atendimento ao cliente dizia que a Optum estava tendo alguns problemas”, disse ele. “Esse caroço quase triplicou de tamanho, muito dolorido. Foi um melanoma maligno que se tornou bastante agressivo.” Sete meses se passaram antes que Timmins fosse tratado.
Em um comunicado, Premera disse: “É sempre nosso objetivo garantir que nossos membros tenham acesso a cuidados de qualidade que melhor atendam às suas necessidades em tempo hábil. Estamos desapontados porque a experiência deste membro não atendeu a essas expectativas.”
Agora em remissão, Timmins está enfrentando um novo desafio para sua recuperação, já que Premera não pode mais cobrir seus médicos no sistema de saúde da Universidade de Washington (UW) Medicine. “Acabei de receber uma carta da Premera que diz [they] estavam em negociações contratuais, [and I] é melhor estar preparado para encontrar um novo fornecedor.”
O Premera concluiu as negociações com o UW no início de junho, mas como os planos Medicare Advantage sempre usam redes de provedores, não há garantias de que futuras negociações de contratos garantam que os médicos do UW permaneçam disponíveis para pacientes com Premera.
Timmins apontou outro grande problema com o Medicare Advantage. Os pacientes do Medicare tradicional quase sempre compram planos Medigap, que fornecem cobertura complementar completa ao Medicare, já que o Medicare tradicional cobre apenas 80% dos custos de atendimento. Mas, na maioria dos estados, as seguradoras do plano Medigap podem rejeitar pacientes ou discriminá-los cobrando prêmios muito mais altos com base em condições preexistentes depois de terem escolhido um plano Medicare Advantage, devido a uma brecha na lei federal. Assim, uma vez que um paciente entra no sistema Medicare Advantage, ele normalmente não pode se dar ao luxo de sair.
“Estou preso”, disse Timmins. “Não posso mudar para outro plano Medicare Advantage nesta fase. Não posso voltar ao Medicare tradicional porque não há como eles me aceitarem para o Medigap, então seria escandalosamente caro. Estou praticamente preso.
Em maio, o Subcomitê Permanente de Investigações do Senado realizou uma audiência para investigar o padrão de pedidos negados e atrasos no Medicare Advantage, solicitando informações dos três maiores provedores: UnitedHealth, CVS Aetna e Humana.
No mês anterior, em abril, o Center for Medicare and Medicaid Services divulgou uma regra proposta que controlaria os abusos de autorização prévia. A regra enfatiza a “continuidade do atendimento”, o que significa que os planos Medicare Advantage seriam proibidos de negar atendimento no meio do plano de atendimento de um paciente e prevê que o Medicare Advantage não usará fatores adicionais além das diretrizes básicas do Medicare, como as opiniões da seguradora -médicos contratados, para negar atendimento.
As reformas são um importante passo em frente. Mas é provável que bilhões ainda fluam para os bolsos das seguradoras privadas, desestabilizando ainda mais o fundo fiduciário do Medicare (o pote de US$ 409 bilhões usado para fornecer o Medicare, financiado por impostos sobre a folha de pagamento) e preparando o terreno para possíveis cortes no Medicare. a estrada.
É por isso que Coffey, o ex-representante republicano de New Hampshire, agora é um ávido defensor do Medicare for All. Ao expandir mais serviços do Medicare para idosos e a população em geral, o Medicare for All eliminaria a necessidade do Medicare Advantage.
A legislação do Medicare for All foi reintroduzida em maio com cem co-patrocinadores na Câmara, um nível recorde de apoio. E um relatório de 2022 do apartidário Congressional Budget Office descobriu que “a longevidade e a produtividade do trabalho aumentariam à medida que os resultados de saúde das pessoas melhorassem”, se os Estados Unidos implementassem um sistema de saúde de pagador único.
“A maneira de corrigir isso e abrir o acesso para pessoas em todo o país é o Medicare for All”, concluiu Coffey. “A cada dia que vivemos assim, mais pessoas estão morrendo.”
Fonte: https://jacobin.com/2023/06/medicare-advantage-hearth-insurance-care-denials-seniors-disabilities
