Não traga de volta os asilos mentais. Em vez disso, construa o estado de bem-estar.

Falar sobre os sem-teto não é novidade para os prefeitos dos Estados Unidos, mas Eric Adams intensificou essa retórica dramaticamente nos últimos dois meses. O prefeito de Nova York está usando uma preocupação genuína com a situação dos desabrigados com doenças mentais para lançar uma nova rodada de varreduras policiais, desta vez com uma reviravolta: pessoas que a polícia julga estarem gravemente doentes e incapazes de cuidar de si mesmas serão hospitalizado involuntariamente. As demandas para expandir o tratamento involuntário e a hospitalização involuntária também estão vindo da Califórnia.

Os Estados Unidos quase não têm infraestrutura pública de saúde mental e, como resultado, as pessoas com doenças mentais são frequentemente enviadas para as prisões ou para as calçadas. A maior instituição de saúde mental dos Estados Unidos é a Twin Towers Correctional Facility, em Los Angeles. Enquanto isso, o número de pessoas desabrigadas com doença mental grave costuma aumentar, mas mesmo assim é tragicamente alto: pelo menos 25% dos forçados a viver na rua têm diagnóstico de doença mental grave e muitos mais provavelmente se qualificam mesmo se forem não diagnosticado.

Pessoas de todo o espectro político entendem que nosso sistema atual é ineficaz, embora tragam diferentes níveis de compaixão para suas análises da situação. Os conservadores estão preocupados principalmente com o desaparecimento das populações que consideram um incômodo e uma ameaça. A maioria dos liberais entende que deixar as pessoas sofrendo nas ruas é desumano, enquanto tratar pessoas na prisão é mais caro do que simplesmente fazê-lo em um hospital – e ambos são profundamente traumatizantes. Mas, apesar de suas diferenças, conservadores e liberais estão cada vez mais unidos em seus apelos para retornar à era passada de hospitalização involuntária em massa.

Isto é um erro. De maneira cíclica, os reformadores da saúde mental prometeram que, devido ao advento de alguma nova tecnologia ou modalidade, a doença mental poderia ser curada ou até mesmo evitada. Quando essas esperanças são inevitavelmente frustradas, a sociedade volta a armazenar pessoas e mantê-las fora de vista. Agora nos encontramos perto de um abraço bipartidário da última opção. Para entender o que há de errado com essa abordagem e nos tirar do ciclo, devemos reexaminar por que a desinstitucionalização se desenrolou da maneira que aconteceu em meados do século XX – culminando com Ronald Reagan fechando os hospitais psiquiátricos – e onde deu errado.

Nunca houve uma rede de segurança social para apoiar a desinstitucionalização. Olhando para o futuro, devemos nos comprometer a tentar algo que nunca tentamos seriamente: construir o estado de bem-estar.

O moderno sistema de manicômio mental começou na esperança de servir como uma cura. Os reformadores acreditavam que construir hospitais longe das cidades e dar à população paciente trabalho agrícola os ajudaria a superar suas doenças, parte de uma estrutura mais ampla do chamado “tratamento moral”. A eficácia disso está em debate: apoiadores como Thomas Kirkbride alegaram taxas de cura muito altas que provavelmente foram infladas. E até mesmo Kirkbride sustentou que o tamanho da população hospitalar deveria ser mantido pequeno, conselho que foi ignorado.

Nos séculos XIX e meados do século XX, as populações de asilados eram muito diversas. Pessoas com esquizofrenia e transtorno bipolar, pacientes idosos que sofrem de demência e Alzheimer, pessoas com neurossífilis, pessoas LGBT e pessoas com transtornos por abuso de substâncias foram todos alojados juntos em hospitais psiquiátricos. Cidades e condados viram os hospitais como uma forma de se livrar de pessoas pelas quais não queriam ser responsáveis, e as instituições logo explodiram em tamanho. Em meados do século XX, aproximadamente quinhentas mil pessoas foram mantidas em hospitais nos Estados Unidos e, à medida que a população continuou a crescer, as instituições foram colocadas sob pressão cada vez maior.

Os asilos não estavam preparados para lidar com a superlotação, levando a maus-tratos e condições genuinamente horríveis para as pessoas forçadas a viver neles. Hospitais com falta de pessoal dependiam do trabalho de pacientes para funcionar; no Oregon State Hospital em 1942, um paciente que trabalhava na cozinha confundiu leite em pó com veneno de barata e o serviu aos pacientes, matando 47 pessoas e envenenando centenas mais. Exposições de lugares como o Hospital Byberry, na Filadélfia, revelaram pacientes nus amontoados e esgoto puro enchendo os corredores.

Essas revelações criaram indignação, mas por si só não levaram a mudanças. Medicamentos psiquiátricos e a perspectiva de cura provaram ser a peça que faltava para a reforma. Os médicos já haviam tentado encontrar novas maneiras de tratar os pacientes que tinham, variando de terapia eletroconvulsiva a terapia de choque com insulina (induzindo repetidamente um coma diabético na esperança de curar a esquizofrenia) e lobotomização, mas falharam. O desenvolvimento de Thorazine (clorpromazina) em 1951 e testes subsequentes mostraram que os sintomas de muitas pessoas melhoraram com o uso da droga. Thorazine significava que os psiquiatras que anteriormente eram forçados a trabalhar como cuidadores poderiam receber um papel mais médico, o que ajudou a medicalizar totalmente a doença mental. Era uma doença, e as drogas eram a cura.

Os antipsicóticos também ajudaram a criar um movimento completo em direção à desinstitucionalização. Reformadores cujas intenções eram genuínas esperavam finalmente acabar com os abusos que eram tão comuns nos hospitais e permitir que as pessoas vivessem com dignidade. Alguns esperavam que com o tratamento na comunidade, juntamente com medicamentos milagrosos, a doença mental pudesse ser curada ou até mesmo prevenida.

Uma Comissão Conjunta federal sobre Doença Mental e Saúde recomendou em 1962 que todos os hospitais estaduais fossem limitados em tamanho e gradualmente convertidos em centros de atendimento para toda e qualquer condição crônica de saúde. O foco seria, então, o tratamento comunitário. A Lei de Saúde Mental Comunitária de 1963 oferecia fundos federais para desenvolver centros e foi vendida em parte com a promessa de que esses centros poderiam realmente erradicar a doença mental antes que ela se enraizasse. Assinado por John F. Kennedy pouco antes de seu assassinato, o projeto de lei prometia tratar as pessoas onde elas viviam e devolvê-las a “um lugar útil na sociedade”.

Para os políticos preocupados com o orçamento, que também estavam cada vez mais cansados ​​de lidar com os hospitais cheios de escândalos, essa abordagem parecia uma forma de se libertar, especialmente com o governo federal disposto a arcar com mais ônus. Na década de 1960, o sistema de hospital psiquiátrico da Califórnia foi o segundo maior dispêndio de gastos do estado; apenas o sistema universitário custa mais caro. A Lei Lanterman-Petris-Short, uma das leis de desinstitucionalização de referência no país, foi em parte projetada para transferir custos para condados e programas federais de direitos como o Medicaid e para fora do estado. Fê-lo limitando drasticamente o âmbito dos internamentos involuntários de modo a esvaziar os hospitais e levar as pessoas para centros de tratamento comunitários, e foi amplamente copiado por outros estados.

A realidade desse processo era bem mais confusa do que os reformadores esperavam. A eficácia exata das drogas antipsicóticas é debatida amargamente e provavelmente continuará no futuro, mas por si só elas não são as curas mágicas que as pessoas esperavam que fossem. Condados e estados relutavam em arcar com o ônus financeiro de pagar por cuidados adicionais, o que significa que o tratamento comunitário era subfinanciado. Isso continuou até os dias atuais; durante a Grande Recessão, os gastos públicos com saúde mental declinaram vertiginosamente. Do lado federal, os centros comunitários de saúde mental demoravam a ser construídos e tinham um mandato tão amplo que as pessoas que recebiam alta de internações de longo prazo tinham dificuldade em obter tratamento. Reagan eliminou os gastos federais com saúde mental, mas não foi o único a cortar os cuidados com a saúde mental: democratas como Michael Dukakis, então governador de Massachusetts e candidato presidencial democrata em 1988, também o fizeram no nível estadual.

Os reformadores que defendiam de boa fé o fechamento de hospitais acreditavam que as pessoas, uma vez liberadas, poderiam integrar-se rápida e facilmente ao restante da sociedade. A criação de qualquer tipo de rede de segurança social nunca parece ter sido uma prioridade, e a rede em ruínas de casas de grupo e moradias apoiadas que existe nunca foi adequadamente financiada. Os arquitetos desse sistema, como Robert Felix, admitiram que haviam exagerado na facilidade com que isso poderia ser realizado.

Em vez de voltarmos à internação forçada em massa, precisamos rever o que esperamos da desinstitucionalização. A estrutura de desinstitucionalização é falha porque nunca incorporou a necessidade de uma ampla rede de segurança social. Os defensores da desinstitucionalização subestimaram dramaticamente até mesmo os cuidados médicos que estariam disponíveis para as pessoas assim que recebessem alta – muito menos moradia de apoio, emprego e acesso ao bem-estar.

A apólice foi vendida em parte com base na esperança de que as drogas mágicas resolveriam o problema. Cuidados de longo prazo nunca fizeram parte do acordo, então, quando se mostrou necessário, o novo sistema estava mal equipado para fornecê-los.

Para sair dessa rotina, especialmente porque nossa sociedade parece estar se movendo cada vez mais em direção a um modelo de atendimento carcerário desastroso, é necessário construir sistemas de cuidado de longo prazo, bem como sistemas de moradia e emprego. Isso significa não mais esconder o problema ou armazená-lo, mas também significa afastar-se das esperanças otimistas de soluções e soluções rápidas.